Reflux betegség (gastro-oesophagealis reflux betegség, GORB, GERD)

 

Az egyik leggyakoribb gasztroenterológiai betegség. A gyomortartalom nyelőcsőbe, légutakba, szájüregbe való visszaáramlása váltja ki.

 

A reflux betegség tünetei

A Montreal-i állásfoglalásnak megfelelően a gyomortartalom nyelőcsőbe való visszaáramlása okozta tünetek alkotják a nyelőcső tünetcsoportot, a más szervekbe való visszaáramlásra visszavezethető tünetek alkotják a nyelőcsövön kívüli tünetcsoportot.

 

Nyelőcső tünetcsoport (oesophagealis szindróma)

Panaszok

A gyomortáji, illetve szegycsontmögötti égő érzés, savas visszaáramlás (regurgitatio) együttes fennállása jellegzetes tünetei a reflux betegségnek.

Nyálkahártya elváltozások – reflux oesophagitis

Gyomortükrözés (felső panendoscopia) során látható eltérések közül a nyelőcső nyálkahártya vérbősége (hiperémia, hyperaemia), felmaródása (erosio), fekélye jellegzetes. Osztályozásuk a Los Angeles-i beosztás szerint történik.

 

A reflux oesophagitis Los Angeles-i endoszkópos osztályozása

A. fokozat: a nyálkahártya folytonosságának egy vagy több 5 mm-nél nem hosszabb

megszakadása

B. fokozat: a nyálkahártya folytonosságának egy vagy több, 5 mm-nél hosszabb, de

harántirányban össze nem folyó megszakadása

C. fokozat: a nyálkahártya folytonosságának összefolyó megszakadásai, melyek

legalább két redőre terjednek ki, de a nyelôcsô körfogatának kevesebb, mint

75%-át érintik

D. fokozat: a nyálkahártya folytonosságának összefolyó megszakadásai, amelyek így a

nyelôcsô körfogatának legalább 75%-ára kiterjednek

 

Nyelőcsövön kívüli tünetcsoport (extraoesophagealis szindróma)

A reflux betegek 1/3-ában észlelhető nyelőcsövön kívüli tünetcsoport, melybe az idült köhögés, rekedtség, idült laryngitis (idült gégegyulladást), asztma (asthma bronchiale) és a fogak erosiója tartozik. Felmerült, de nem egyértelműen bizonyított a reflux betegség összefüggése a garatgyulladással (pharyngitis), orrmelléküregek gyulladásával (sinusitis), pulmonális fibrózissal, és középfülgyulladással (otitis media).

 

Vizsgálatok reflux betegségben

Gyomortükrözés

reflux oesophagitis gyomortükrözésReflux betegség gyanúja esetén végzett első és leggyakoribb vizsgálat a gyomortükrözés, de az esetek 2/3-ában nincs gyomortükrözéssel látható eltérés a nyelőcső nyálkahártyán (nem erosiv reflux betegség (NERD). Fiatal korban és típusos tünetek esetén el lehet tekinteni elvégzésétől, bár szakmai ajánlások szerint minden reflux betegségben szenvedőnek legalább egy alkalommal át kell esni gyomortükrözésen szövődmények (pl. Barrett-nyelőcső, Barrett-oesophagus) keresése céljából.

 

24 órás pH monitorozás

Egy orron át levezetett és 24 órán benthagyott szonda vagy egy 48 órára a nyelőcsőbe behelyezett kapszula segítségével a nyelőcsőtartalom savasságának mérése. Akkor javasolt, ha a panaszok nem típusosak reflux betegségre és a gyomortükrözés során sem látható reflux betegségre jellemző nyálkahártya elváltozás, ha az empirikus protonpumpa gátló kezelés nem eredményes, illetve ha reflux betegség miatt műtétet terveznek.

Többcsatornás pH-impedancia mérés

A 24 órás pH monitorozáshoz hasonlóan történik a vizsgálat, de ennek során a pH mellett meghatározható a refluxatum halmazállapota, azonosítható az epés visszaáramlás és a reflux epizódok kiterjedése.

 

Nyelőcső manometria

A nyelőcsőbe vezetett szonda segítségével a nyelőcsőnek és a nyelőcső alsó záróizmának nyomásviszonyai tisztázhatók, azonosítható az alsó záróizom renyhesége, megnyúlt relaxációja és a nyelőcső mozgászavara. A nyelőcső manometriának elsősorban a reflux betegség műtéti megoldása előtti kivizsgálásban van szerepe.

 

Nyelés, nyelőcső röntgen vizsgálata

A gyomortükrözés előtérbe kerülésével párhuzamosan szorult háttérbe. Azokban a páciensekben jön szóba, akik nem egyeznek bele a gyomortükrözésbe és akikben nyelőcső szűkület vagy annak gyanúja áll fenn.

 

A reflux betegség kezelése

Életmódbeli változtatások

Kövér vagy túlsúlyos reflux betegeknek testsúlyuk csökkentése javasolt, azoknak akiknek fekvő testhelyzetben vannak panaszaik, az ágy feji részének megemelése segíthet. A többi általában javasolt életmódbeli változtatást (alkohol, kávé, csokoládé, savanyú-, fűszeres- és zsíros ételek, szénsavas italok, lefekvés előtti evés-ivás kerülése) egyénre szabottan kell alkalmazni, mert hatékonyságuk bizonytalan.

 

A GORB gyógyszeres kezelése

Reflux betegek kezelésében a leghatékonyabb gyógyszerek a protonpumpa gátlók (omeprazole, esomeprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabeprazole), a H2-receptor antagonisták (ranitidin, famotidin, nizatidin) kevésbé hatékonyak. A nyelőcső és gyomor izomzatának mozgására ható gyógyszerek, un. prokinetikumok közül a jelenleg elérhető metoclopramid és domperidon tartalmú gyógyszereknek nincs értékelhető hatása.

 

Antireflux műtét

A laparoscoppal is végezhető műtét során olyan beavatkozás történik, ami gátolja a gyomortartalomnak a nyelőcsőbe való visszaáramlását. Azokban a reflux betegekben javasolt, akikben szövődmények léptek fel, a gyógyszeres kezeléssel nem uralhatók panaszaik, fiatalok és várhatóan hosszú éveken át szorulnak majd gyógyszeres kezelésre, epés refluxuk van.

 

 

 

Nyelőcső fekély

 

 

 

Nyelőcső szűkületek

 

 

  

Barrett-nyelőcső (Barrett-oesophagus)

 

Barrett-oesophagusban a nyelőcső alsó részén az ott normálisan előforduló laphám helyét úgynevezett  intestinalis metaplasiát tartalmazó hengerhám foglalja el legalább 1 cm magasságig terjedően. A Barrett-oesophagus különböző hosszúságú lehet, 3 cm felett Barrett-nyelőcsőről beszélünk (hosszú szegmens Barrett-nyelőcső, long-segment Barrett's esophagus, LSBE), 3 cm alatt rövid Barrett-nyelőcsőről (rövid szegmens Barrett-nyelőcső, short-segment Barrett's esophagus, SSBE). A felső képen egy több cm hosszan körkörösen felterjedő Barrett-nyelőcső látható, a középső képen egy szabálytalan nyúlványú Barrett-oesophagus, az alsó képen egy rövid Barrett-nyelőcső látható.

 

A gastro-oesophagealis reflux betegség szövődményének tekintett elváltozás, a Barrett-nyelőcső jelentősége abban áll, hogy 30-125-szörösre növeli a nyelőcső adenocarcinoma (a nyelőcsőrák egyik típusa) kialakulásának kockázatát. Egy év alatt a diszplázia nélküli Barrett-nyelőcsöves betegek 0,5 %-ában alakul ki nyelőcső adenocarcinoma (súlyos diszplázia esetén lényegesen gyakrabban). Minél hosszabb a Barrett-nyelőcső, annál nagyobb eséllyel alakul ki adenocarcinoma a nyelőcsőben. Tovább fokozza a nyelőcső adenocarcinoma kialakulásának a kockázatát a súlyfelesleg és a Helicobacter pylori fertőzés.

 

A Barett-oesophagus diagnózisát a gasztroenterológus állítja fel gyomortükrözés során, de a diagnózist szövettani vizsgálattal is meg kell erősíteni.

 

A Barrett-nyelőcsöves beteg kezelését gasztroenterológusra kell bízni. Többnyire emelt adagú protonpumpa gátlót kell szedni., de alternatíva lehet az antireflux műtét. Elsősorban súlyos dysplasia esetén szóba jön az ún. ablációs kezelés, melynek során különböző endoszkópos módszerekkel elpusztítják a hengerhámot és ennek a helyén laphám fog újraképződni. A nyelőcső adenocarcinoma megelőzése céljából nem-szteroid gyulladásgátló is adható.

 

A Barrett-nyelőcsöves beteg gasztroenterológiai gondozást, rendszeres endoszkópos kontrollt (gyomortükrözést) igényel. A Barrett-nyelőcső hossza határozza meg az elnörző vizsgálatok gyakoriságát. Ha az elváltozás hossza 1-3 cm közötti, akkor 5 évente, 3-10 cm közötti hossz esetén 3 évente javasolt kontroll gyomortükrözést végezni. 10 cm-nél hosszabb elváltozás esetén a betegséggel foglalkozó centrumban javasolt a beteg gondozása egyénil terv szerint. 1 cm-nél rövidebb hohssz esetén nem szükséges se szövettani vizsgálat, se kontroll endoszkópia. Ha a nyelőcső elváltozásáből vett minták szövettani vizsgálata enyhe dysplasiát mutat és az 6 hónapon belül második vizsgálattal megerősítést nyert, akkor mérlegelni kell a kóros nyálkahártya endoszkópos eradikációját. Ha a sövettani vizsgálat súlyos dysplasiát véleményez, akkor a nyálkahártya elváltozás endoszkópos eradikációja javaasolt. 

 

 

 

 

 

Nyelőcsőrák

 

 

 

Gombás nyelőcsőgyulladás (gombás oesophagitis, oesophagitis mycotica)

 

A gombás nyelőcsőgyulladás a gasztroenterológia tárgykörébe tartozó leggyakoribb gombás fertőzés.

 

A gombás nyelőcsőgyulladás oka, kialakulása

A gombás oesophagitisek döntő többségét Candida albicans okozza, ritkábban Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida stellatoidea és egészen ritkák a nem sarjadzó gomba (pl. Exophiala jeanselmei, Cladophialophora bantiana vagy Histoplasma capsulatum) okozta gombás oesophagitisek. A sarjadzó gombák a tápcsatorna normálflórájához tartoznak, azaz az egészséges ember tápcsatornájában is megtalálhatók. A Candida albicans növekvő gyakorisággal mutatható ki a szájüregtől a vastagbél felé haladva. A Candida fertőzések többnyire a saját flórából alakulnak ki, de emberről emberre való terjedés lehetősége is fennáll. Gombás nyelőcsőgyulladásra hajlamosíthatnak egyes betegségek (pl. AIDS, cukorbetegség, alkoholizmus, rosszindulatú daganatok), gyógyszerek (pl. szteroidok, antibiotikumok, protonpumpa gátlók).

 

A gombás nyelőcsőgyulladás tünetei

Nagyon sok beteg teljesen panaszmentes vagy nincs nyelőcsőbetegségre utaló panasza. Gombás nyelőcsőgyulladásra hívhatja fel a figyelmet a nyelési fájdalom, nyelési nehézség, a falat elakadásának érzése, a szegycsontmögötti fájdalom, de ezek a tünetek nem gombás oesophagitisre jellemzőek, hanem más nyelőcsőbetegségben is előfordulhatnak.

 

A gombás oesophagitis diagnózisa és kezelése

Tekintettel a gyakori panaszmentességre vagy az enyhe panaszok fennállására, figyelmet kell tulajdonítani a hajlamosító tényezőknek. A diagnózis gyomortükrözéssel állítható fel, melynek során a nyelőcsőben néhány miliméter átmérőjű fehéres, sárgás, zöldesfekete felrakódások láthatók a nyálkahártyán. Súlyos esetben a felrakódások teljesen eltakarhatják a nyálkahártyát, fekélyek és szűkületek is képződhetnek.

 

A felső és középső fényképen enyhe gombás nyelőcsőgyulladások láthatók, a felső fényképen kis fehér felrakódásokkal, a  középső fényképen krémszínű felrakódásokkal. Az alsó fényképen  súlyos  gombás nyelőcsőgyulladás gyomortükrözés során rögzített képe látható, a nyálkahártyát szinte teljesen eltakarja a vaskos  összefolyó sárga lepedék.

 

Tapasztalt gasztroenterológus az endoszkópos kép alapján felállíthatja a diagnózist, ami a felrakódásból vett minta mikroszkópos vizsgálatával, tenyésztésével, esetleg szövettani vizsgálattal is megerősíthető. A gombás oesophagitis kezelésére számos gombaellenes szerrel rendelkezünk, de ezek közül leggyakrabban a flukonazolt használjuk.

 

 

 

Eosinophil oesophagitis (eosinophil granulocytás nyelőcsőgyulladás, eozinofil granulocitás nyelőcsőgyulladás)

 

Az utóbbi években egyre gyakrabban ismerik fel ezt az allergiás nyelőcsőgyulladást, mégis ritka gasztroenterológiai betegségnek számít. Nevét a nyelőcső nyálkahártyájában felszaporodó eosinophil granulocytákról (a fehérvérsejtek egy fajtája, mely allergiás betegségekben játszik szerepet) kapta. Elsősorban fiatal férfiakban lép fel. Kialakulásában örökletes tényezők mellett tápcsatornai és légúti allergéneknek van szerepük és sokszor más allergiás kórképekkel (szénanátha, asztma, allergiás bőrbetegségek stb.) társul. Leggyakoribb panaszok: nyelési nehezítettség, nyelési fájdalom, falat elakadása.

 

Az eosinophil oesophagitis diagnózisa gyomortükrözéssel (felső pánendoszkópia, gasztroszkópia) és ennek során a nyelőcső nyálkahártyájából vett minta szövettani vizsgálatával állítható fel. Az endoszkópia során leggyakrabban vízszintes, gyűrűszerű szűkületeket, a nyálkahártya repedezettségét, barázdáltságát, fehéres felrakódásokat lehet látni, de az esetek egy részében nem látható kóros eltérés. A szövettani vizsgálat a nyálkahártya eosinophil granulocytákkal való beszűrtségét mutatja a nyelőcső mindhárom harmadában, de a tápcsatorna többi részének (gyomor, patkóbél, vékonybél, vastagbél) nyálkahártyája ép.

 

A panaszok és az endoszkópos kép alapján reflux oesophagitistől, gombás oesophagitistől kell elkülöníteni. Szövettani vizsgálattal reflux oesophagitisben is lehet a nyelőcső nyálkahártyában eosinophil granulocytákat látni, de ebben az esetben ezekből kevesebb van (nem több, mint 10 eosinophil granulocyta nagy nagyítású látóterenként) és csak a nyelőcső alsó harmadának nyálkahártyájában láthatók. Segíthet az elkülönítésben, illetve felkeltheti az eosinophil oesophagitis gyanúját, hogy a reflux betegség vagy a gombás nyelőcsőgyulladás kezelésében alkalmazott gyógyszerek mellett a beteg panaszai nem enyhülnek.

 

Az eosinophil oesophagitis kezelésének alapja az ételallergénektől mentes elkerülő étrend. Érdemes az elkerülő étrend összeállításánál a beteg tapasztalataira is hagyatkozni, mert a patch- és prick-tesztekkel nem mindig azonosíthatók a betegséget kiváltó allergének. Ha az elkerülő étrenddel nem érhető el megfelelő javulás a panaszokban, akkor helyi vagy szisztémás szteroidok adása jön szóba. Kiegészítő kezelésként proton-pumpa gátlók is alkalmazhatók, melyek az allergiás reakció következtében károsodott nyelőcső nyálkahártyát megvédik a gyomorsav további károsító hatásától. Ha már szűkületek alakultak ki, akkor azok mechanikusan tágíthatók. Az eosinophil oesophagitis idült betegség, mely fenntartó kezelést igényel, az elkerülő diéta vagy a gyógyszeres kezelés felfüggesztése a panaszok kiújulásához vezet.

 

 

 

Nyelőcső visszerek (oesophagus varicositas)

 

 

 

Nyelőcső diverticulumok